Pemeriksaan Fisik Head to toe (Body Sistem)

Ø  Pmx fisik head to toe adalah pmx fisik lengkap yang dimulai dari kepala hingga ekstrimitas bawah.

Ø  Pengkajian data dalam pmx fisik head to toe sangat penting untuk dapat mengetahui bagaimanan kondisi fisik px saat itu.

Ø  Selain itu pmx ini dapat membantu nakes dalam menegakkan dianogsa.

Pemeriksaan Fisik Head to toe (Body Sistem) meliputi :

a.       Pemeriksaan umum

b.      Pemeriksaan kepala

Ø  Yang dikaji dalam pmx adalah :

Ø  Inspeksi :

·         Bentuk kepala (dolicephalus / lonjong, Brakhicophalus / bulat), kesimetrisan, dan pergerakan. Adakah hirochephalus / pembesaran kepala.

Ø  Palpasi :

·         Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak (pada bayi)

c.       Pemeriksaan mata

Ø  Yang dikaji dalam pmx mata adalah :

·         Semetris / tidak

·         Skleira putih / kuning

·         Konjungtiva merah mudah / pucat (anemis)

·         Rangsangan cahaya pupil baik / tidak

·         Starbismus / tidak

·         Adakah ekssoltalmus (mata menonjol), atau endofthalmus (mata tenggelam)

d.      Pemeriksaan telinga

Ø  Inpeksi dan palpasi

·         Amati telinga bagian luar :

Bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah peradangan, penumpukan serumen.

e.       Pemeriksaan hidung

Ø  Inpeksi dan palpasi

·         Amati bentuk tulang hidung dan posisi septumnasi (adakah pembengkokan atau tidak)

·         Amati meatus, adakah pendarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran (polip).

f.       Pemeriksaan mulut dan faring

Ø  Inpeksi dan palpasi

·         Amati bibir, untuk mengamati kelainan konginetal (labioscheisis, palatoscheisis, atau labiopalatoseisis), warna bibir pucat, atau merah, adakah lesi dan massa.

·         Amati gigi, gusi, dan lidah, adakah ceries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu, gingivitis, warna lidah.

·         Amati orfaring atau rongga mulut, uvula simetris atau tidak.

·         Adakh pembesaran tonsil.

g.      Pemeriksaan wajah

Ø  Inpeksi :

·         Perhatikan ekspresi wajah klien, warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot - otot fasilitas atau tidak.

h.      Pemeriksaan leher

Ø  Dengan inpeksi dan palpasi amati dan rasakan :

·         Bentuk leher simetris atau tidak.

·         Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak.

·         Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak.

·         Palpasi pada leher utuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar troid, dan posisi trakea.

·         Pembesaran kelenjar limfe leher (adenopati limfe) menandkan adanya peradangan pada daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.

i.        Pemeriksaan payudara dan ketiak

Ø  Inpeksi :

·         Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan.

·         Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi, oedema.

·         Adakah benjolan massa atau tidak.

j.        Pemeriksaan thorax dan paru

Ø  Inpeksi :

·         Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.

·         Kyposis : tulang belakang bengkok kedepan.

·         Scoliosis : tulang belakang bengkok kesamping.

·         Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang.

·         Amati penafasan klien : frekuensi (16 – 24 X per - menit), retraksi intercosta, retraksi suprasternal.

k.      Pemeriksaan abdomen

Ø  Abdomen terbagi dalam 4 kuadran atau 9 region :

Ø  Palpasi

Ø  Palpasi Hepar

Ø  Inspeksi

Ø  Auskultasi

l.        Pemeriksaan genetalia dan anus

Ø  Gentelalia pria :

·         Inspeksi

·         Inspeksi dan palpasi hernia

·         palpasi

Ø  Pada wanita :

·         Amati vagina : bersih / kotor

·         Adakah condiloma

Adakah keputihan

Pemeriksaan Fisik Persistem

ü  Keadaan umum : baik, cukup, lemah.

ü  Kesadaran : composmentis, apatis, samnolen, dsb.

ü  Tanda vital (TD, HR, RR, Suhu).

ü  Pemeriksaan Antopometri (BB, TB, LILA)

ü  Kepala dan muka > inspeksi dan palpasi

ü  Melakukan pemeriksaan secara berurutan mulai kepala hingga ekstrimitas bawah.

Teknik Pemeriksaan Fisik

v  ANAMNESA

·         Anamnesa adalah menanyakan atau Tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunitas yang direncanakan.

·         Tujuan Anamnesa :

ü  Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien.

ü  Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan.

ü  Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan.

ü  Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.

ü  Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi.

v  Data Yang Dikaji

1.      Riwayat  Penyakit Sekarang

Kronologis dari penyakit yang diderita mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi :

P = Povoking atau Paliatif

Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan !

Q = Quality and Quantity

Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien.

R = Regio or Radiation

Pada area mana gejala dirasakan ?, Sejauh mana penyebarannya ?

S = Severity

Tingkat / skala keparahan hal – hal yang memperbesar atau mengurangi keluhan.

T = Time

Kapan gejala mulai muncul ?, Seberapa sering dirasakan ?, Apakah timbul tiba – tiba atau bertahap ?, Kambuhan, dan lama dirasakan ?

2.      Riwayat Penyakit Yang Lalu

Penyakit apa saja yang pernah dialami  klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi dan termasuk riwayat alergi.

3.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama ?, Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal ?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga ?

4.      Pola Pemeliharaan Kesehatan

·         Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

·         Pols Eliminasi

·         Pola Istirahat Tidur

·         Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

·         Aktivitas Lain

5.      Riwayat psikologis

Dampak yang dapat timbul / muncul selama dirawat di RS. Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di RS

6.      Riwayat Sosial Ekonomi

Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien. Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik sosial yang dialami klien, bagaimana ketaatan klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu.